Al SINDACO
del Comune di  BOLGARE (BG)

ASSENSO AL RILASCIO DI CARTA DI IDENTITA’ VALIDA PER L’ESPATRIO 
A PERSONA MINORENNE

Il/I sottoscritto/i
		cognome e nome				
-	padre	nato il		a		
						
		cognome e nome				
-	madre	nata il		a		
						
		cognome e nome				
-	tutore	nato il		a		
		atto di nomina n.		del		

ACCONSENTE/ACCONSENTONO
al rilascio della Carta di identità valida per l’espatrio a
			
cognome e nome	nato a	il	

con  /  senza		 indicazione del nome dei genitori / del tutore.

A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA/DICHIARANO

che lo stesso minore non si trova in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto, di cui all’art. 3, lettere b, d, e, g della legge 21.11.1967, n. 1185.

•	FIRMA DEL PADRE …………………………….………………………………...………………………………
•	FIRMA DELLA MADRE .……………………………………..……………………………………………………
•	FIRMA DEL TUTORE  ………………………………………………………………………………………………
(estremi dell'atto di nomina ……..……………………………………………..………………………... )

Data ……………………………………..

La presente dichiarazione deve essere presentata all'Ufficio Anagrafe unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000.
Può, inoltre, essere trasmessa anche via fax, e-mail, pec ai recapiti pubblicati sul portale del Comune.